連鎖藥店騙保調(diào)查：“串藥、改方、平賬”連環(huán)套騙取醫(yī)保基金
2026年3月，中國新聞網(wǎng)《民生調(diào)查局》陸續(xù)接到多地網(wǎng)友反饋，部分藥店可直接使用醫(yī)保卡購買化妝品、保健品乃至日用品。
記者隨即走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及養(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結算；以“買藥贈藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長期協(xié)助他人代刷醫(yī)保卡，已形成固定操作模式。
2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，不得串換藥品，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。近年來，各地醫(yī)保部門也密集警示，嚴禁將非醫(yī)保商品串換為藥品結算。
醫(yī)保卡成購物卡，洗面奶、零食都可刷
“只有急性的藥不能刷，我都不會留單子的。”“用你哥益陽的醫(yī)保卡就行。” 在多家連鎖藥店，店員公然“指導”參保人違規(guī)操作，讓本該用于看病購藥的醫(yī)保卡，淪為可隨意消費的“購物卡”。
在懷化市萱琪老百姓健康藥房，記者選購了湯臣倍健維生素C咀嚼片、完美日記氨基酸洗面奶、薇諾娜防曬霜等保健品與妝字號護膚品。當即詢問店員是否可以刷醫(yī)保卡支付，得到了肯定的答復。
當記者出示北京醫(yī)保碼后，店員擺手告知：“北京的沒備案刷不了。”得知記者還有一張益陽的醫(yī)保卡，店員立即支招冒名代刷醫(yī)保：“用你哥益陽的醫(yī)保卡就行。你問你哥要醫(yī)保碼，一分鐘之內(nèi)掃碼。”她一邊操作電腦，一邊催促記者發(fā)送醫(yī)保碼截圖。
“我再給你寫個補氣血的處方。”店員輕描淡寫地說。她發(fā)現(xiàn)結算金額多出四五十元，便勸說記者加購商品：“再湊點啥？像板藍根、降火的茶、菊花都可以。”
記者隨即拿了幾盒樂吸吸原味雪梨枇杷膏，核算后金額仍有缺口，店員又勸說：“還差幾塊錢，再拿盒糖吧。”
實際購買了完美日記氨基酸洗面奶、樂吸吸原味雪梨枇杷膏等妝字號護膚品及零食，醫(yī)保結算明細中卻顯示為“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等丙類藥品
最終，記者使用借來的“益陽醫(yī)保卡”刷醫(yī)保支付了774.8元。事后，記者查詢發(fā)現(xiàn)，這筆支出被拆成476.8元和298元兩筆，根據(jù)醫(yī)保編碼反向查詢，對應的藥品分別是“2盒氣血康口服液”和“1盒阿膠黃芪口服液”。
此類違規(guī)串換醫(yī)保結算的場景，在懷化市多地藥店接連上演。在當?shù)乩习傩諔讶仕幏?紫東路店)，記者購買薇諾娜爽膚水后，店員將產(chǎn)品裝入不透明袋子移至后臺，轉而在監(jiān)控下掃描一盒多維元素片。面對記者的疑惑，她壓低聲音解釋：“監(jiān)控下面必須擺藥品才能掃。”
在株洲市養(yǎng)天和大藥房(田心田紅店)，店員向記者推薦一款距保質期到期不足兩個月的九芝堂驢膠補血顆粒，并提出打五折促銷。
當記者詢問臨期藥品的藥效時，店員竟稱：“中藥不像西藥，過期沒關系。”記者刷醫(yī)保卡后發(fā)現(xiàn)，結算明細被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品，并非實際購買的九芝堂驢膠補血顆粒。
在一家養(yǎng)天和大藥房購買的臨期九芝堂驢膠補血顆粒，結算明細被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品
《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》明確，企業(yè)應當對藥品的有效期進行跟蹤管理，防止近效期藥品售出后可能發(fā)生的過期使用；銷售近效期藥品應當向顧客告知有效期。
在河南鄭州多家老百姓大藥房，醫(yī)保違規(guī)亂象延伸到處方藥管理領域。無處方、超量購買均可繞過監(jiān)管完成醫(yī)保結算，相關管理規(guī)定形同虛設。
非醫(yī)保商品如何被“洗”成醫(yī)保藥？
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。串換藥品、虛假結算、冒名刷卡均屬騙保行為。但在記者暗訪的多家門店，此類行為屢屢出現(xiàn)。
在湖南衡陽市老百姓健康藥房(工學院店)，記者購買魚油時提出刷醫(yī)保卡。店員直言：“可以給你用別的藥品代替，但是不能給你小票。”記者追問是否會用高血壓用藥等代替，店員解釋：“肯定不能拿處方藥。做處方藥你等著別人來查你。高血壓藥、心腦血管的藥必須開處方才能做。”
在衡陽市老百姓健康藥房(天恩店)，店員將一盒帶“藍帽子”標識的益生菌串換為心腦康膠囊等藥品完成醫(yī)保刷卡，并安慰記者不會留下異常記錄。“只有急性的那些藥就不能刷，我都不會留單子的……”她還透露，經(jīng)常給別人串刷，“性別得對上，男的女的用的藥不能混著替，不然系統(tǒng)會查”。
為應對月底盤點、系統(tǒng)限額等問題，藥店還通過跨日補單、異地代刷、異店結算等方式繼續(xù)違規(guī)交易。
在湖南邵陽市老百姓大藥房水映名城店，記者夜間購買護膚品和零食，店員表示今晚沒單子，商品可以先拿走，第二天發(fā)醫(yī)保截圖。“到時候我有單子，你就直接微信發(fā)碼過來掃一下就好了。”
同樣在懷化市老百姓懷仁藥房公園店，記者選購了保健品、防曬霜和濕巾，店員讓記者添加微信，回去把醫(yī)保碼截圖發(fā)給她，“明天給你‘做單’”。所謂“做單”，就是把非醫(yī)保商品“換出來，換成藥品單子，再從醫(yī)保卡里扣費”。由于“月底要盤點”，店員承諾“下個月1號統(tǒng)一補錄”。第二天，店員便主動聯(lián)系記者，稱有一筆200元的單子，可以先刷防曬霜。
在衡陽市御康堂大藥房白金漢宮店，記者同樣刷醫(yī)保購買了一瓶帶“藍帽子”的氨糖鈣片。但因該店月底結算，店員打電話給另一家藥店代為刷卡。記者最終拿到的是益民大藥房的醫(yī)保結算憑證。
更為隱蔽的，是掛靠醫(yī)療機構進行虛假結算。記者在懷化市益豐大藥房市民廣場店，使用醫(yī)保卡購買薇諾娜爽膚水，事后查詢醫(yī)保結算記錄發(fā)現(xiàn)，結算機構并非該益豐大藥房，而是“鶴城迎豐正德門診部”。
業(yè)內(nèi)人士透露，這可能是藥店與民營門診部達成合作，“把藥店的非醫(yī)保消費，掛到門診部的診療、藥品收費項目里，用醫(yī)療機構的醫(yī)保額度結算。”
串藥背后的平賬術：人為調(diào)整進銷存數(shù)據(jù)
賣的是化妝品、保健品，系統(tǒng)卻錄入醫(yī)保藥品，必然造成賬實不符。
記者在暗訪時發(fā)現(xiàn)，為掩蓋痕跡，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路。其操作方法主要有兩種：一是通過虛報藥品損耗、退貨或重復使用已核銷藥品追溯碼，人為調(diào)整進銷存數(shù)據(jù)，使系統(tǒng)賬面與實物庫存看似一致；二是自費購買該醫(yī)保藥品的交易不錄入醫(yī)保系統(tǒng)，用這部分真實銷售的藥品庫存與追溯碼填補庫存缺口。
國家醫(yī)保局通報的多起案例印證了這些手法：
2024年6月，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題。
同月，某藥店“使用同一膠囊的追溯碼反復結算300次，而入庫僅50盒”。該藥店涉嫌重復使用同一藥品追溯碼反復結算套取醫(yī)保基金。
2025年7-8月間，參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結，沈某通過將其他顧客自費購買的藥品不出庫，調(diào)入醫(yī)保柜臺進行平賬，空刷4張家人醫(yī)保卡套取資金7653.09元。
南京中醫(yī)藥大學藥事管理系副主任白庚亮指出，現(xiàn)有監(jiān)管主要依托大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場飛檢，重點核查銷量異常高于采購量、高價藥品不合理增長等疑點。2025年7月起全面落地的“一物一碼”追溯碼已能實時預警同一盒藥品的重復掃碼結算、跨區(qū)域倒賣的問題。目前國家醫(yī)保信息平臺已基本覆蓋全部定點機構，追溯碼具備執(zhí)法證據(jù)效力，監(jiān)管效能持續(xù)提升。
為何屢禁不止？店員直言高提成驅動
盡管醫(yī)保監(jiān)管技術手段已顯著提升，為何刷醫(yī)保卡購買非醫(yī)保商品的現(xiàn)象仍屢禁不止？
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，這主要來自于從業(yè)者的利益驅動。
近年來，大參林、老百姓、一心堂等上市連鎖藥店巨頭的門店紛紛突破萬家，零售藥店迎來了“萬店時代”。部分城市每平方公里藥店超過10家，百米內(nèi)即有5家，形成“三步一藥店”的密集格局。
2025年，連鎖藥店的擴張疊加線上分流、成本高企及政策調(diào)整等因素，稀釋了線下門店客流，導致單店盈利能力下滑。有店員向記者坦言：“藥店一個上午進來五個人，就收了一百多塊錢。”
營收下滑倒逼藥店在利潤結構上找出路，而高提成則直接驅動藥店店員配合串換。
“保健品單價高、成本低，利潤遠高于普通藥品。店員銷售高毛利產(chǎn)品的提成也遠高于普藥。”一位曾在老百姓大藥房、張仲景大藥房工作過的員工向記者透露，店員主動推銷高價保健品及高毛利中成藥(如阿膠黃芪口服液)，一是因為銷售提成遠高于普通藥品，二是供應商會單獨返利。“對于成組、成盒推薦，比如復方阿膠等品牌保健品，供應商會單獨給店員或門店發(fā)紅包，每賣出一組返利十塊、二十塊不等。”
衡陽市御康堂大藥房白金漢宮店張貼的標語
諷刺的是，部分連鎖藥店雖張貼著“盜刷醫(yī)保違法違規(guī)”的警示語，但對醫(yī)保違規(guī)的處罰力度似乎還不如會員積分。當記者提議不辦會員卡、積分送給店員時，多家老百姓大藥房的店員均立刻拒絕，有店員直言：“不可以這樣子，到時候我們公司查到積分問題會罰‘死’的。”
專家建議“三管齊下”治理藥店騙保
串換藥品、以物代藥等行為，本質上是通過虛假手段騙取醫(yī)保基金。
4月1日正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》明確，定點醫(yī)藥機構將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購、銷售；定點醫(yī)藥機構將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為等。
白庚亮分析，連鎖藥店存在直營連鎖、特許加盟等不同的連鎖模式，目前藥店連鎖的主流模式是特許加盟，由加盟門店向總部繳加盟費，總部提供品牌、系統(tǒng)、供應鏈與管理標準，各門店為獨立法人、獨立核算、自負盈虧，總部對各門店的約束力有限。以醫(yī)保刷卡的違規(guī)行為為例，各門店資金不走總部賬戶，進銷存系統(tǒng)也可以獨立做一套，總部遠程稽核很難發(fā)現(xiàn)異常。
此外，處方審核往往流于形式。記者在暗訪中購買處方藥時并未提供任何處方，店員卻可直接開出“補氣血”處方，還通過虛假身份證號購買復方甘草片。
南京中醫(yī)藥大學藥事管理系主任楊勇指出，無論依據(jù)《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》《藥品經(jīng)營和使用質量監(jiān)督管理辦法》還是《處方管理辦法》，均明確要求零售藥店“憑處方銷售處方藥”，藥師負有處方審核職責。
針對上述亂象，楊勇建議：一是監(jiān)管部門應該加強、優(yōu)化協(xié)同，推進科學監(jiān)管。醫(yī)保與藥監(jiān)部門應按照各自職能配置，強化節(jié)點性常規(guī)跟蹤檢查與飛行檢查，建立企業(yè)誠信星級制度。對于因年度違規(guī)導致誠信星級較低的企業(yè)，在下一年度增加檢查頻次，并將其誠信等級與經(jīng)營范圍和醫(yī)保定點資格掛鉤。
二是強化企業(yè)全程管控。要求藥店內(nèi)部建立基于GSP和醫(yī)保定點管理要求的規(guī)范培訓與違規(guī)處罰制度，并形成可追溯的記錄，確保制度落地可查、可究。
三是建立區(qū)域哨點機制。通過引入社會共治路徑，發(fā)動群眾和第三方力量參與監(jiān)督，提升經(jīng)營企業(yè)的合規(guī)水平，形成多方聯(lián)動的治理格局。 (記者 趙方園)
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